krank original order form

    品番,商品名*
    数量*



    コードの長さ*
    ※50cm延長毎に+500円です。その他ご希望がありましたら備考欄に記載をお願いします。

    コードの色*

    スイッチの有無*
    ※通常コンセントから30cm程度の位置に取り付けます。ご希望の位置がありましたら備考欄に記載をお願いします。

    お名前*

    メールアドレス*
    ※誤りがあるとお見積もりが送信できませんので再度ご確認ください。Gmail等、PCメール推奨です。

    お電話番号*

    お届け先郵便番号*

    お届け先ご住所*


    お支払い方法*
    銀行振込クレジットカード

    ※お見積り後、決済用のメールを送信します。
    VISA、Mastercard、JCB、AMERICAN EXPRESS、Diners Clubが利用可能です。
    お支払い回数
    1回2回3回5回6回10回12回15回18回20回24回


    備考欄